A Concepção de Saúde e Intervenção

Caro(a) estudante, as maneiras de intervir nas questões de saúde são definidas pelos condicionantes econômicos e políticos da sociedade, apresentando, assim, diferentes características em cada país e nos distintos períodos da história. No século XIX, John Snow foi o precursor da sistematização do método epidemiológico, após realizar um trabalho detalhista sobre a transmissão da cólera na Inglaterra, em 1854, acarretando na base científica da epidemiologia (VECINA NETO; MALIK, 2016).

No final do século XIX, a concepção de unicausalidade passou a ser prevalecente; essa concepção entendida que, para cada doença, há um agente específico. Vale ressaltar que esse período foi marcado por uma rápida evolução em relação ao entendimento das doenças transmissíveis, que eram consideradas o maior problema de saúde na Europa. O modelo unicausal passou por diversas transformações, até ser dominante no campo da epidemiologia, na década de 1920. Tais modificações ocorrerem, pois passaram a ser considerados como fundamentais os fatores ambientais e do hospedeiro no estabelecimento de problemas de saúde (LUONGO et al., 2011).

Desse modo, surgiu a “tríade epidemiológica”, que passou a explicar a origem das doenças, isto é, a relação do hospedeiro humano como o agente etiológico, em um ambiente que tem componentes biológicos, físicos e sociais, que articulam tal relação. A concepção de causa foi alterada pela concepção de fator de risco, compreendido como uma condição na qual a existência eleva a possibilidade de ocorrer um problema de saúde no indivíduo. Esse novo conceito foi muito importante para aumentar a compreensão referente às causas das doenças parasitárias e infecciosas, bem como para pesquisar mais sobre as doenças crônicas degenerativas, as doenças genéticas, os agravos causados por fatores externos e os transtornos psicoemocionais, que são muito frequentes nos países desenvolvidos.

A concepção da tríade epidemiológica foi sofrendo modificações, de forma gradual, sendo sugeridos diversos modelos, visando suprir as necessidades de análise e elaboração das intervenções relacionadas aos problemas de saúde. Tanto os fatores diretos de risco, ou de proteção (biológico, físico ou químico), quanto os fatores indiretos (variáveis socioeconômicas), passaram a ser considerados e são passíveis de cálculos estatísticos que possibilitam o estudo da sua relação com os problemas de saúde. Ainda, é importante que você saiba que a análise global da causalidade do processo saúde-doença, levando em consideração os fatores ambientais e sociais mais complexos, é nomeado como conceito ecológico.

O estabelecimento do conceito multicausal-ecológico no âmbito da epidemiologia foi complementado com um vasto aumento no desenvolvimento de técnicas e métodos de investigação científica, com a utilização cada vez maior das habilidades estatísticas, acarretado na veloz amplificação da área de informática. Desse modo, entre as décadas de 1920 e 1960, foram elaborados os delineamentos dos estudos epidemiológicos mais importantes (ABREU, 2018; VECINA NETO; MALIK, 2016).

Nota-se que os modelos existentes para esclarecer as condições de saúde dos vários grupos da sociedade diminuem a complexidade da finalidade da pesquisa ao recortar distintos momentos do processo saúde-doença, como o momento de exposição a risco, depois, doença e, por fim, a morte.

No que concerne às iniquidades de saúde, é preciso pesquisar sobre a cadeira de mediações entre os determinantes do processo saúde-doença visando o reconhecimento das probabilidades mais adequadas de intervenção para reduzir tais iniquidades (LUONGO et al., 2011).

Portanto, a concepção de saúde e intervenção é ampla e complexa. Assim, é extremamente importante reconhecer o impacto das políticas sociais e econômicas na situação de saúde da comunidade, compreendendo que elas são reflexos do modo como a comunidade toma as decisões em relação ao desenvolvimento.

História Natural da Doença (pré-patogênese e patogênese)

A história natural das doenças, também conhecida como modelo processual dos fenômenos patológicos, foi resultante da procura por explicações causais do processo saúde-doença. Tal modelo foi sistematizado por Leavell e Clark, em 1976, e é extremamente importante, pois possibilitou orientar os projetos de saúde pública e as práticas médicas por um período de mais de quatro décadas e ainda é muito usado até os dias atuais (VECINA NETO; MALIK, 2016).

Caro(a) estudante, você precisa compreender que Leavell e Clark determinaram a história natural das doenças como diversos processos interativos que geram o estímulo patológico no meio ambiente ou em demais locais, transmitindo a resposta do indivíduo ao estímulo, até que tais alterações acarretassem falhas, deficiências, invalidez, recuperação ou, até mesmo, em morte.

Importa ressaltar que o modelo da história natural das doenças tem um enfoque essencialmente qualitativo de todo o ciclo, e o desenvolvimento do processo saúde-doença é dividido em dois momentos: o momento pré-patogênico e o momento patogênico. O período pré-patogênico também é conhecido como período epidemiológico e relaciona-se com a interação entre os fatores do meio ambiente, hospedeiro e agente causador da doença. Já o momento patogênico equivale ao período quando o indivíduo se inter-relaciona com um estímulo externo, manifestando sinais e sintomas, sendo necessário tratar a doença (ABREU, 2018).

Ainda, o período pré-patogênico possibilita a realização de ações de proteção específica da saúde e ações de promoção da saúde; no entanto, o período patogênico abrange somente a prevenção secundária e a prevenção terciária.

Para que você compreenda melhor essa temática, pense que o modelo da história natural das doenças é centrado na identificação e na análise da doença como um processo dinâmico, que perpassa os corpos dos sujeitos. Além disso, é importante entender que as doenças também são determinadas pelo ambiente em que o indivíduo vive, portanto, isso possibilita o reconhecimento dos diversos períodos na evolução dos processos patogênicos e as diversas chances de realizar intervenções médico-sanitárias.

Os momentos da história natural da doença são:

• período pré-patogênico: ocorre a atuação dos determinantes sociais e/ou ambientes, precedentes ao começo dos sinais e sintomas da patologia, classificados em inespecíficos e de indução, ou de exposição a determinantes específicos;
• período patogênico: é caracterizado pelo indivíduo por já apresentar alterações da normalidade, sendo classificado em clínico (sintomático) ou pré-clínico (assintomático);
• período de incapacidade: esse período pode ser tanto temporário quanto permanente; é necessário que o indivíduo se adapte à sua nova vida quando ocorrer sequelas que limitem o indivíduo ou é necessário que ele se adapte à sua nova condição de normalidade.

Ressalta-se que a compreensão e a ótica do modelo da história natural das doenças gira em torno da clínica médica, isto é, a concepção de condições consideradas normais de vida e a normalidade são determinadas de forma técnica, assim como também são classificadas as diversas patologias (LUONGO et al., 2011).

No que concerne às possibilidades de intervenções em relação à essas doenças, elas são avaliadas por sua eficiência e principalmente pela relação de custo-benefício. Tais intervenções podem ser:

• promoção da saúde: intervém sobre os determinantes ambientais, sociais e comportamentais não específicos;
• prevenção de doenças: age nos determinantes específicos, associados à imunidade ou exposição à agentes patológicos;
• tratamento da patologia: envolve a classificação em tratamento precoce, no período em que o indivíduo ainda é assintomático, ou tratamento da patologia que já está estabelecida;
• recuperação do indivíduo: visa à superação das limitações acarretadas pela patologia e à promoção da reinserção do indivíduo no âmbito social.

No entanto destaca-se que, ao analisar a relação custo-benefício e as limitações associadas à medicina preventiva, no que tange à criação e proposta de mudanças estruturais na sociedade, as ações no nível de prevenção, diagnóstico e tratamento de forma precoce foram priorizadas no âmbito da saúde.

Por fim, a sistematização recomendada no modelo da história natural das doenças direcionou a organização da assistência em diversos níveis de complexidade, no que concerne às ações e aos recursos. Visando à oportunidade de evitar a morte, esse modelo foca-se em diversas possibilidades de promoção da saúde e prevenção de doenças, realizando ações de promoção da qualidade de vida, interrupção de transmissão das doenças e para evitar os casos das doenças (VECINA NETO; MALIK, 2016).

Prevenção Primária, Secundária e Terciária

Leavell e Clark, na década de 1970, determinaram três níveis de prevenção, que têm relação com a saúde pública e com a atividade médica. Nessa estrutura, a promoção da saúde era compreendida somente como uma componente da prevenção primária e enfocada mais nas questões educativas dos sujeitos. Entretanto, em 1980, após a Carta de Ottawa, a promoção da saúde voltou a ser reconhecida e valorizada, passando a ser objeto de políticas públicas em diversas regiões do mundo. A prevenção de enfermidades, de forma distinta da promoção da saúde, tem a finalidade de diminuir o risco de apresentar uma doença ou alteração que resulte em alterações na saúde do sujeito (ABREU, 2018).

Assim, para que você entenda essa temática melhor, veja, a seguir, as definições dos três níveis de prevenção, segundo Vecina Neto e Malik (2016).

• Prevenção primária: é a ação realizada, visando à extração das causas e dos fatores de risco que podem gerar problemas na saúde do indivíduo ou até mesmo da população, anteriormente ao desenvolvimento de uma condição clínica. A prevenção primária abrange a promoção da saúde e a proteção específica, como orientações de atividade física para reduzir as chances de obesidade e o desenvolvimento de diversas outras doenças e imunização.
• Prevenção secundária: diz respeito às ações voltadas para identificar um problema de saúde logo no início, preferencialmente no período subclínico, tanto no sujeito quanto na população, contribuindo com o diagnóstico determinante, o tratamento precoce e diminuindo ou prevenindo a disseminação da doença ou do seu impacto a longo prazo. A prevenção secundária inclui rastreamento e diagnóstico precoce.
• Prevenção terciária: está relacionada com a ação realizada para diminuir os danos funcionais acarretados por um problema de saúde agudo ou crônico, abrangendo a reabilitação, por exemplo, reabilitar um paciente que teve um Acidente Vascular Encefálico ou complicações do diabetes.

Além disso, é importante que você sabia que também existe a prevenção quaternária, que nada mais é do que a identificação de pessoas que apresentam risco de intervenções, terapias ou diagnósticos de forma excessiva. Esse nível de prevenção visa proteger os indivíduos de intervenções médicas inoportunas e, a partir dele, recomendam-se alternativas eticamente admissíveis.

A prevenção das doenças abrange três classificações.

• Manutenção de baixo risco: tem a finalidade de garantir que os indivíduos que têm baixo risco para o desenvolvimento de problemas de saúde continuem com essa condição e evitem as doenças.
• Redução de risco: é centrado nas características que envolvem risco médio a alto, seja no indivíduo ou na população, e na procura por modos de controlar ou reduzir a prevalência das doenças.
• Detecção precoce: tem o objetivo de incentivar a conscientização dos sinais e sintomas das doenças, de forma precoce, além de identificar os indivíduos que têm risco para descobrir um problema de saúde logo no início. A detecção precoce é fundamentada na ideia de que diversas doenças apresentam maior probabilidade de cura e melhor qualidade de vida quando o diagnóstico é realizado precocemente, como doenças cardiovasculares, osteoporose e alguns tipos de câncer.

Caro(a) estudante, a detecção precoce das doenças deve ser feita nas consultas clínicas, em que o indivíduo procura o serviço de saúde por ter alguma queixa, e também nos encontros que não necessite de cuidados, como em coleta de exame ginecológico, vacinação, atestados e relatórios ou até mesmo no acompanhamento de familiares até o serviço de saúde.

É fundamental que você compreenda que o diagnóstico precoce e o rastreamento são estratégias para a detecção precoce das doenças. O diagnóstico precoce envolve a realização de ações visando ao reconhecimento de doenças na fase inicial, por meio de sinais clínicos e sintomas. Já o rastreamento inclui ações voltadas para os indivíduos que não têm sintomas, que estão na fase subclínica do problema de saúde. Desse modo, são feitos testes ou exames diagnósticos nos indivíduos, com o objetivo de diagnosticar logo no início uma doença ou até mesmo reconhecer um risco e controlá-lo.  Ou seja, a intenção final do rastreamento é diminuir a morbidade e mortalidade da doença ou do risco identificado (LUONGO et al., 2011).

Portanto, o modelo de Leavell e Clark colaborou para ressaltar as ações sobre o estilo de vida dos indivíduos, o ambiente e as ações clínicas. Dessa forma, a promoção da saúde deixou de se relacionar somente com medidas preventivas e passou a abranger estilos de vida saudáveis e promoção de um ambiente saudável.

Papel da Epidemiologia na Gestão de Serviços e Sistemas de Saúde

A gestão de serviços e de sistemas de saúde abrange diversos questionamentos sobre o adoecimento da população, a cura da população, o atendimento que a população recebe e quais são os custos dos serviços em saúde.

Juntamente com demais áreas disciplinares, a epidemiologia colabora para o alcance de tais respostas. A complexidade do estudo sobre o processo saúde-doença nos indivíduos requer da epidemiologia a inclusão de concepções, técnicas e métodos de várias disciplinas, ressaltando as disciplinas clínicas, a demografia, a estatística e a sociologia.

Deste modo, a epidemiologia consiste em uma ciência aplicada, focada em resolver os problemas de saúde. Pode-se definir epidemiologia como o estudo das doenças e dos determinantes de sua predominância nos indivíduos ou como uma ciência que foca nos processos de saúde-doença da população, pesquisando a distribuição e os fatores determinantes das doenças e dos agravos em saúde da população, sugerindo maneiras de prevenir, controlar ou acabar com tais doenças (VECINA NETO; MALIK, 2016).

A epidemiologia também pode ser considerada um instrumento científico para elaborar e avaliar informações importantes, construindo o conhecimento preciso para tomar as decisões que envolvem a administração, o planejamento e a análise dos programas e atividades voltados para a saúde, bem como para contribuir no processo de elaboração e implantação de políticas de saúde.

Inicialmente, a epidemiologia foi usada para estudar as doenças, os determinantes de saúde e o desempenho social, assim como para auxiliar na prevenção das doenças; ela não tinha foco no conjunto das atividades dos serviços de saúde. Porém, a epidemiologia passou a ser utilizada no planejamento da atenção à saúde desde o fim da década de 1970, sendo necessário o aumento dos limites tradicionais dos fundamentos da epidemiologia (ABREU, 2018).

A epidemiologia na prática administrativa vem sendo cada dia mais utilizada, resultante da evolução de técnicas na gestão da informação e da necessidade por sistemas de informação em grande escala. Atualmente, a utilização de dados, fatos e evidências na realização de ações e as intervenções de saúde são consideradas fundamentais, representando o que tem sido nomeado de processo de tomada de decisões baseado em informações. A epidemiologia gerencial tem sido compreendida como a utilização dos princípios e métodos da epidemiologia no processo de tomada de decisões no âmbito da gestão em saúde.

O uso dos métodos e dos princípios da epidemiologia na esfera da saúde são essenciais para alcançar o propósito final das instituições de saúde, que consiste na melhoria da saúde, redução do sofrimento do paciente e recuperação da capacidade funcional do paciente. Compreender a grandeza do problema de saúde que acomete os indivíduos (mortalidade, incapacidade, incidência e prevalência), pesquisar sobre a distribuição temporal e espacial das doenças, bem como o perfil dos indivíduos acometidos (idade, nível de escolaridade, sexo, raça, ocupação e outros) são fundamentais para o reconhecimento dos problemas singulares e da comunidade, envolvendo a saúde e para analisar sua importância relativa.

Nesse contexto, a utilização de técnicas epidemiológicas que reconheçam os indivíduos e os locais que apresentam o maior risco, assim como as questões que determinem os fatores causais das doenças, são essenciais para direcionar o uso dos recursos nas atividades e nos programas que causarão maior e melhor resultado, no que concerne à diminuição dos indicadores de magnitude e gravidade dos agravos de saúde e das doenças.

Indicadores em Saúde

Caro(a) estudante, é importante que você saiba que não existe somente uma variável qualificada para representar e descrever saúde, considerando que sua mensuração necessita da utilização conjunta de diversas variáveis; cada uma delas representa uma questão da concepção total de saúde.

Indicadores em saúde podem ser definidos como medidas-síntese que abrangem informações sobre características e dimensões inerentes a eventos relacionados à saúde. Existem indicadores mais simples, como a contagem direta de casos de uma doença, e existem indicadores em saúde considerados mais complexos, envolvendo cálculos de proporções, taxas, razões ou índices sofisticados. Ainda, existem indicadores de alerta sobre a qualidade do cuidado de saúde, denominados evento sentinela, o qual é representado pela ocorrência de incapacidades que poderiam ser prevenidas, doenças ou mortes prematuras (VECINA NETO; MALIK, 2016).

Para obtenção e análise de informações e dados visando à identificação dos problemas e a avaliação de qual ação é necessária realizar, são utilizadas três abordagens.

• Indicador: está relacionado com a avaliação de estatísticas de uso dos serviços de saúde, estatísticas sociais envolvendo a saúde, estatísticas de expectativa de vida, de incapacidade e morbidade.
• Levantamento: engloba a avaliação de desocupação e o uso de serviços em saúde, quantidade de indivíduos que estão fazendo tratamento de saúde e investigação de amostras da população em geral, visando à coleta de dados sobre incapacidade, problemas de saúde e percepção que os indivíduos têm de suas necessidades.
• Consenso: são usados recursos para determinar as necessidades envolvendo os cuidados em saúde, comparando as ideias de profissionais e indivíduos leigos.

Além disso, existem vários métodos para avaliar a qualidade dos serviços de saúde, como o método qualitativo, em que é possível realizar peer review ou entrevistas com pacientes, que podem ser extremamente importantes para gerar o entendimento necessário sobre os vários pontos dos sistemas e serviços de saúde. Além disso, o estudo de caso, um dos tipos de pesquisa qualitativa, também é muito usado para compreender os serviços de saúde, pois é possível entender questões que não são abordadas nas pesquisas quantitativas (ABREU, 2018).

Entretanto, tem-se usado cada vez mais indicadores quantitativos, subentendendo que tais indicadores gerem evidências da qualidade, extremamente valorizados na prestação de contas aos diferentes sujeitos interessados no funcionamento dos sistemas e serviços de saúde.

Os indicadores em saúde são importantes, considerando que eles apontam o nível de satisfação dos indivíduos que usam os serviços de saúde, bem como podem promover as informações mensuráveis com finalidade de caracterizar a saúde e as alterações necessárias dos programas e serviços de saúde. Além disso, eles também são eficientes para quantificar o nível de desempenho das atividades realizadas (LUONGO et al., 2011).

Outra questão muito importante é compreender que a qualidade de um indicador está diretamente relacionada às especificidades dos elementos usados em sua elaboração e da precisão dos sistemas de informação adotados, envolvendo principalmente a coleta de dados, o registro dos dados e a transmissão de tais dados. Assim, as características importantes de um indicador são:

• validade: habilidade de mensurar o que se deseja;
• confiabilidade: obtenção de resultados iguais quando o indicador for realizado em condições semelhantes;
• mensurabilidade: fundamenta-se em dados que são acessíveis e que estão à disposição;
• relevância: os indicadores precisam ser pertinentes para a tomada de decisão e que contribuem com a gestão;
• custo-efetividade: os resultados legitimam o tempo investido e os recursos aplicados para produzir.

Por fim, é importante que os indicadores sejam simples para serem avaliados e compreendidos, e que os indivíduos que receberem as informações provenientes dos indicadores consigam entendê-las. Ademais, os indicadores necessitam ser fáceis, éticos, e a qualidade e a comparabilidade podem ser garantidas pela utilização sistemática de determinações operacionais e de procedimentos convencionais de cálculo e medição.

Sistemas de Informação em Saúde

Um sistema de informação necessita, como matéria-prima, de dado, informação e conhecimento. O dado é considerado o componente mais acessível de tal processo, já a informação abrange os dados que apresentam uma interpretação para quem analisa, e o agrupamento de todo o nosso entendimento, as nossas vivências e a compreensão cognitiva são responsáveis por converter conhecimento em uma determinada realidade.

No âmbito da saúde, a informação contribui para o processo de tomada de decisão, considerando que a informação ajuda na compreensão acerca da situação de saúde, morbidade, mortalidade, questões demográficas, fatores de riscos e outros.

Os Sistemas de Informação da Saúde são constituídos por uma organização preparada para assegurar a aquisição e a modificação de dados em informação, em que existem pessoas responsáveis pelo processo de coleta, classificação, seleção, avaliação, armazenamento, divulgação e recuperação de dados (ABREU, 2018).

Vale ressaltar que os profissionais da área da saúde que estão relacionados à elaboração de instrumentos de coleta de dados, treinamento para obtenção adequada de dados e o tratamento dos dados e informações são de suma importância, considerando que esse envolvimento proporciona maior domínio desse âmbito.

No Brasil, existe o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (SUS), conhecido como DATASUS. Tal departamento tem um papel de ampla relevância no comando das informações na área da saúde, sendo responsável, conforme Lima et al. (2015), por:

• impulsionar, normatizar e analisar as ações de informação do SUS, voltadas para a preservação e o progresso do sistema de informação em saúde;
• ampliar, estudar e agregar tecnologias de informática que proporcionam a implantação de sistemas e a propagação de informações precisas em relação às ações de saúde, de acordo com as diretrizes da Política Nacional de Saúde;
• preservar os acervos das bases de dados que alimentam o sistema de informação em saúde;
• garantir que os administradores do SUS e de órgãos similares tenham acesso aos serviços de informática, bem como às bases de dados do Ministério da Saúde;
• determinar programas que contribuem de forma técnica com instituições de ensino e pesquisa, visando à análise e transmissão de metodologia e tecnologia de informática em saúde;
• incentivar os municípios, os estados e o Distrito Federal na informatização das ações do SUS.

O DATASUS abrange todos os Sistemas de Informação da Saúde que são utilizados no país; eles ficam à disposição para realizar consultas e também engloba programas, que podem ser baixados, e diversos manuais, sendo extremamente úteis para a disseminação de conhecimento entre os profissionais da saúde e para auxiliar no planejamento das ações realizadas pelas equipes de saúde (LIMA et al., 2015).

O DATASUS contém diversas informações, dentre elas, estão:

• informações sobre assistência à saúde, como imunização, vigilância alimentar e nutricional, produção ambulatorial, internação hospitalar e saúde da família;
• indicadores de saúde;
• informações epidemiológicas e de morbidade, como doenças que são notificadas, outros agravos e morbidade hospitalar no âmbito do SUS;
• rede assistencial, incluindo informações do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde;
• informações relacionadas à estatísticas vitais, como mortalidade e natalidade;
• informações demográficas e socioeconômicas, contendo informações sobre a população, saneamento e educação;
• informações sobre saúde suplementar;
• informações de inquéritos e pesquisas;
• informações financeiras, sistemas e aplicativos que permitem tabular os dados disponíveis, como o TABNET.

Por fim, caro(a) estudante, nós, como profissionais da área da saúde, necessitamos compreender o uso de tais informações disponibilizadas por tais sistemas, a fim de auxiliar no planejamento estratégico do nosso trabalho, considerando que essas informações são capazes de reconhecer e alterar a nossa realidade.

Caro(a) estudante, nesta unidade, você aprendeu sobre a concepção de saúde e intervenção, abrangendo a concepção de unicausalidade, a tríade epidemiológica, o conceito multicausal-ecológico e a evolução da compreensão do processo saúde-doença. Além disso, foi abordada a história natural da doença, sendo compreendidos o período pré-patogênico, período patogênico e período de incapacidade, bem como as possibilidades de intervir nas doenças.  Você também estudou acerca da prevenção primária, secundária, terciária e quaternária, refletindo como realizar tais prevenções.

Ademais, foi possível entender a respeito do papel da epidemiologia na gestão de serviços e sistemas de saúde, comparando a utilização da epidemiologia antigamente com os dias atuais, bem como a epidemiologia na prática administrativa. Por fim, foi debatido sobre os indicadores em saúde, as abordagens e principais características deles, assim como os sistemas de informação em saúde, explicando, brevemente, a respeito do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde.

Portanto, tais assuntos são imprescindíveis para que você possa compreender melhor os processos de gestão na área da saúde, tomar decisões com segurança e ser um gestor competente, considerando que a gestão na área da saúde requer habilidades tecnológicas, de pessoas, liderança, de informação, ética e é essencial entender como o sistema funciona, sempre se atualizando e estando preparado para enfrentar qualquer situação adversa.